مديرية التضامن الاجتماعى بالشرقية
إدارة التضامن الاجتماعى بالحسينية
وحدة التضامن الاجتماعى بمنشأة ابوعمر
السيد رئيس / وحدة منشأة أبوعمر
تحية طيبة وبعد
مقدمة لسيادتكم المواطن /.................................................. المقيم بناحية ................................
صاحب بطاقة رقم قومى ..................................................... بتاريخ / / 20 م
أرجو التكرم بتحويلى الى الكشف الطبى على بمعرفة القومسيون الطبى بالحسينية أو اللجنة الطبية للقومسيون الطبــى العـام بالزقازيق وأتعهد بتقديم صـــورة المستندات الدالـة على سوء حالتى الطبية .
وتفضلوا سيادتكم بقبول فائق التحية وعظيم الاحترام
تحرير فى / / 20م الاسم /................................... التوقيع ( )
......................................................( أقــــــــــــرار )..................................................
أقر أنا المواطن / ......................................................... المقيم بناحية / .......................................
وصاحب البطاقة رقم قومى / ............................................... بتاريخ / / 20 م بأنه فى حاله عدم
تقديم مستندات تثبت الحالة المرضية نحيطكم علما بأنة سيتم أحالتكم لتوقيع الكشف الطبى مرة أخرى بمعرفة القومسيون الطبى العام بالزقازيق وذلك طبقا لقانون التضامن الاجتماعى .
تحرير فى / / 20 م الاسم / .................................... التوقيع................ بصمة الابهام اليمنى ......................
رئيس الوحدة
مديرية الشئون الإجتماعية بالشرقية
إدارة الحسينية
وحدة التضامن الاجتماعى بمنشأة ابوعمر
السيد مدير إدارة الحسينية
تحية طيبة وبعد
مقدمة لكم المواطن/.............................................. رقم البطاقة
|
تاريخ الميلاد / / 20 م والمقيم بناحية...................................................................
برجاء التكرم بالموافقة على تحويلى للكشف الطبى بمستشفى الحسينية
وذلك لتحديد نسبة العجز ومدة العلاج للنظر فى مساعدتى طبقا للقانون
وأقر بأنه من حق رئيس الوحدة الإجتماعية أعادة الكشف الطبى بمعرفة اللجنة الطبية بالمبرة دون أى اعتراض منى على ذلك وألا سقط حقى فى المطالبه بتنفيذ القانون 137 لسنة 2010
وهذا تعهد منى بذلك
|
ولسيادتكم وافر الشكر والتقدير
المقر بعاليه
الأسم / ............................. بصمة الابهام اليمنى
التوقيع / ...........................
سكرتير الضمان رئيس الوحدة
........................... ...........................
تعليقات
إرسال تعليق